Melanoma subungueale
Il melanoma subungueale è un tumore maligno molto frequente negli individui con pelle scura e negli orientali, raro nella popolazione caucasica [1-3% di tutti i melanomi cutanei]. Compare quasi sempre su pollice e alluce, generalmente nasce dalla matrice ungueale ed, altrettanto generalmente, è di tipo acrolentigginoso; più di rado interessa le altre dita della mano e del piede, nasce dal letto ungueale ed è di tipo nodulare o amelanotico.
Il melanoma subungueale acrolentigginoso che nasce dalla matrice ungueale sviluppa una stria pigmentata, chiamata melanonichia striata, che decorre lungo l’asse longitudinale della lamina ungueale. La stria o banda, più ampia alla base e più stretta distalmente, costituisce un segno indiretto del melanoma, in quanto quest’ultimo non è osservato direttamente: quello che si vede è il pigmento che esso ha prodotto. Si tratta, inoltre, di un reperto ingrandito perché la banda contiene tutto il pigmento depositatosi in 6-18 mesi [tempo di crescita dell’unghia: più veloce quello della mano, più lento quello del piede]; soltanto la sua larghezza corrisponde, grosso modo, alle dimensioni della lesione. Le bande possono essere diverse e in questo caso sono di diversa ampiezza ma sempre nella stessa unghia. La banda melanotica, in ogni caso, costituisce un reperto aspecifico, perché qualsiasi lesione pigmentata maculosa localizzata a livello della matrice, sia essa un nevo, una lentiggine o un melanoma, si manifesta con una melanonichia striata. Anche un trauma verificatosi a livello della matrice dell’unghia può dar luogo ad una melanonichia longitudinale di colore bruno. Di conseguenza, il rilievo di una stria pigmentata sulla lamina ungueale corrisponde a un rischio infinitamente basso di melanoma.
Inizialmente il melanoma subungueale può essere confuso con un ematoma subungueale: uno stravaso di sangue, tuttavia, seppure lentamente viene eliminato con la crescita della lamina ungueale, un melanoma, al contrario, persiste e si estende. Una anamnesi approfondita, un buon esame della lesione ed una attenta valutazione dermatoscopica spesso possono permettere di affermare la natura benigna della o delle melanonichie longitudinali. Nel dubbio o per conferma si dovrà procedere con un prelievo bioptico.
Non dovranno essere sottoposte a biopsia, le bande di natura chiaramente non melanica [per esempio quelle causate da un ematoma subungueale], le bande presenti a livello di più unghie [per la molto probabile pigmentazione etnica o da farmaci] e le bande strette, di larghezza inferiore a 5 mm, e stabili da lungo tempo. Devono essere, al contrario, sottoposte a biopsia le bande di larghezza compresa tra 5 e 8 mm comparse o ingranditesi velocemente [evolutività sospetta per melanoma!] e, in tutti i casi le bande molto larghe, superiori ad 8 mm, le bande multiple a livello di una sola unghia [possono corrispondere alla pigmentazione disomogenea di un melanoma] e quelle la cui pigmentazione deborda sulla piega ungueale [segno di Hutchinson].
A proposito di questo segno clinico, descritto per la prima volta nel 1886 dal chirurgo inglese Jonathan Hutchinson e ritenuto patognomonico del melanoma subungueale, esso, in verità, non solo non compare in tutti i melanomi subungueali ma si rileva anche in diverse altre patologie [pseudo-Hutchinson]. Il debordamento della pigmentazione sulla piega, prossimale e/o laterale, tuttavia, qualora si presenti in un solo dito e si accompagni ad un’ulcerazione dell’apparato ungueale, è patognomonico [questa volta sì] di diagnosi di melanoma. Ulteriori elementi che inducono alla biopsia della matrice ungueale sono: pazienti ad alto rischio di melanoma [storia personale di un precedente melanoma, nevi comuni multipli > 100]; comparsa dopo i 50 anni; interessamento del primo dito della mano o del piede; distruzione parziale o totale della lamina ungueale.
Non tutti i melanomi della matrice ungueale sono acrolentigginosi e quindi pigmentati: possono essere anche, in verità più di rado, amelanotici e quindi non pigmentati. In quest’ultimo caso non si osserverà una banda longitudinale pigmentata bensì una distrofia ungueale a banda longitudinale che lentamente si estende in lunghezza e larghezza. Il melanoma subungueale può interessare anche il letto ungueale, essere di tipo nodulare e presentarsi clinicamente con un ripetuto sanguinamento al di sotto di una sola unghia senza una causa traumatica.